Unfallversicherung bei krankheitsbedingter Bewusstseinsstörung – Wiedereinschluss trotz Medikamenteneinnahme
Der Oberste Gerichtshof setzt sich in dieser Entscheidung mit der Reichweite des Risikoausschlusses für Bewusstseinsstörungen in der Unfallversicherung auseinander und klärt insbesondere, wie der sekundäre Wiedereinschluss krankheitsbedingter Bewusstseinsstörungen bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme auszulegen ist.
Relevante Bestimmungen
Dem zwischen den Parteien bestehenden Unfallversicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Bedingungen für den Unfallschutz (AUVB 2020) zugrunde. Danach liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Kein Versicherungsschutz besteht unter anderem für Unfälle infolge einer Bewusstseinsstörung, die auf Alkohol, Suchtgiften oder Medikamenten beruht. Gleichzeitig sehen die Bedingungen einen Wiedereinschluss für Unfälle vor, die durch eine krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung verursacht werden. Weiters enthalten die AUVB Regelungen zur Leistungskürzung bei Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen an den Unfallfolgen sowie einen Ausschluss für krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen.
Sachverhalt
Der Kläger befand sich im Juli 2023 aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung in stationärer psychiatrischer Behandlung. Während dieses Aufenthalts sprang er infolge massiver Angstzustände und eines Verfolgungswahns vom Balkon des Krankenhauses und zog sich dabei eine schwere Fraktur des linken Sprunggelenks zu. Zum Unfallzeitpunkt litt der Kläger an einer Bewusstseinsstörung, die sowohl durch seine Schizophrenie als auch durch die Einnahme mehrerer Medikamente verursacht war.
Der Kläger begehrte aus der Unfallversicherung Leistungen in Höhe von rund EUR 126.700. Die Beklagte lehnte die Leistung ab und berief sich auf den Risikoausschluss für Bewusstseinsstörungen aufgrund von Medikamenteneinnahme sowie auf die Mitwirkung einer psychischen Erkrankung an den Unfallfolgen.
OGH-Entscheidung
Der Oberste Gerichtshof wies die Revision der Beklagten ab und bestätigte das klagsstattgebende Zwischenurteil des Berufungsgerichts. Zunächst hielt er fest, dass der Sprung vom Balkon als Unfall im Sinn der Versicherungsbedingungen zu qualifizieren ist. Die Unfreiwilligkeit bezieht sich dabei auf die Verletzung, nicht auf das Verhalten als solches. Ist aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung keine freie Willensbildung mehr möglich, ist die daraus resultierende Gesundheitsschädigung als unfreiwillig anzusehen.
In einem weiteren Schritt befasste sich der OGH mit dem Risikoausschluss der Bewusstseinsstörung. Zwar lag beim Kläger unstrittig eine erhebliche Störung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit vor. Die AUVB schließen jedoch nicht jede Bewusstseinsstörung aus, sondern nur solche, die auf Alkohol, Suchtgifte oder Medikamente zurückzuführen sind. Gleichzeitig nehmen sie krankheitsbedingte Bewusstseinsstörungen ausdrücklich wieder in den Versicherungsschutz auf. Diese Wiedereinschlussklausel ist nach Ansicht des OGH weit auszulegen. Die beispielhafte Aufzählung körperlicher Ursachen schließt psychische Erkrankungen nicht aus. Auch eine psychische Krankheit stellt eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinn dar.
Entscheidend war, dass die Bewusstseinsstörung des Klägers zumindest auch auf seiner psychischen Erkrankung beruhte. Der OGH stellte klar, dass der Wiedereinschluss auch dann greift, wenn die krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung im Zusammenwirken mit ärztlich verordneten Medikamenten eintritt. Es könne nicht darauf ankommen, ob die Bewusstseinsstörung ausschließlich durch die Krankheit oder durch das Zusammenspiel von Krankheit und deren Behandlung verursacht wurde. Andernfalls wären Versicherte, die ihre Erkrankung medizinisch behandeln lassen, schlechter gestellt als unbehandelte Personen, was ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer den Bedingungen nicht entnehmen würde.
Auch die von der Beklagten geltend gemachte Leistungskürzung wegen Mitwirkung einer Krankheit an den Unfallfolgen verwarf der OGH. Maßgeblich ist allein, ob die Krankheit an den Unfallfolgen selbst mitgewirkt hat. Die psychische Erkrankung hatte zwar Einfluss auf das Unfallereignis, nicht aber auf die eingetretene körperliche Verletzung. Schließlich verneinte der OGH auch die Anwendbarkeit des Ausschlusses für psychische Reaktionen, da der Kläger keine psychische Unfallfolge geltend machte.